ระบบศูนย์วัสดุและอุปกรณ์ทางการแพทย์ (Fa-Equipment) สํานักงานพัฒนาระบบสาธารณสุข กรุงเทพมหานคร

หน้าแรก เกี่ยวกับศูนย์ฯ รายชื่อหน่วยงานเครือข่าย เข้าสู่ระบบ(เจ้าหน้าที่)

บริการขอรับ ขอยืม-คืน (วัสดุและอุปกรณ์ทางการแพทย์)

วันที่

คำนำหน้า *

เพศ*

เพศอื่นๆ โปรดระบุ

อายุุ *

ชื่อ *

นามสกุล *

เลขประจำตัวประชาชน *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *

โทรศัพท์ *

มือถือ *

ที่อยู่

เลขที่ *

หมู่ที่

หมู่บ้าน

ชื่ออาคาร

เลขที่ห้อง

ชั้นที่

ตรอก/ซอย

ถนน*

จังหวัด*

อำเภอ/เขต*

ตำบล/แขวง*

รหัสไปรษณีย์*

กลุ่มเป้าหมาย : *

ถ้าเลือกอื่นๆ โปรดระบุ :

มีอาการ / ป่วย : *

ถ้าเลือกอื่นๆ โปรดระบุ :

ผู้ยื่นความประสงค์ : *

ข้าพเจ้าเป็นผู้ป่วยและยื่นความประสงค์ด้วยตนเอง
ข้าพเจ้าเป็นผู้ดูแล ดำเนินการยื่นความประสงค์แทนผู้ป่วย

มีความประสงค์ : ขอรับ ขอยืม

สถานที่รับวัสดุและอุปกรณ์ทางการแพทย์ (คลังศูนย์บริการสาธารณสุขในพื้นที่ที่ท่านพักอาศัยอยู่ในกรุงเทพมหานคร) *

ข้าพเจ้ารับทราบและยินดีปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของศูนย์วัสดุและอุปกรณ์ทางการแพทย์ และขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อกำหนดและเงื่อนไขในการเปิดเผยข้อมูลส่วน บุคคล ซึ่งระบุไว้ด้านบนของคำชี้แจงเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลฯ นี้อย่างชัดเจนแล้ว จึงการให้การยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลในระบบอิเล็กทรอนิกส์ ดังนี้

ยินยอม
ไม่ยินยอม